pro ana=ce matin, j'ai décider d'arretter de manger

TCA anorexie mental

Anorexie mentale

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L'anorexie mentale est un des troubles des conduites alimentaires (TCA) à ne pas confondre avec l'anorexie comme pathologie médicale. Elle se manifeste notamment par une préoccupation tyrannique de l'apparence qui entraîne des restrictions alimentaires drastiques. Les causes sont multiples et surdéterminées. En tout état de cause elles relèvent d'une psychopathologie de l'image du corps. La mode et les phénomènes d'imitations entre adolescents sont souvent incriminés mais ils restent difficiles à isoler de l'histoire du sujet qui souffre de son environnement familial et d'événements de vie déclenchants.

La sociologie offre des explications en prenant en compte la part des aspects sociaux liés comme par exemple, le fait que ce trouble ne se retrouve pas dans les mêmes proportions partout dans toutes les cultures et à toutes les époques; il est dans certaines cultures absent. Les sujets qui souffrent souvent de ces troubles sont surtout les adolescentes, même s'il y a de plus en plus de garçons.

Le premier cas mentionné dans l’histoire est celui de Catherine Benincasa, sainte Catherine de Sienne[réf. nécessaire], qui vécut au XIVe siècle (1347-1380) mais déjà au Moyen Âge, des périodes de jeûne et de sévères privations avaient cours au sein de communautés religieuses mystiques. Un autre cas célèbre est celui d’Elisabeth de Wittelsbach, dite Sissi, l’impératrice d’Autriche-Hongrie qui vécut au XIXe siècle (1837-1898). Au XXe siècle, il y avait également la philosophe Simone Weil.

La première description de la maladie est attribuée à Richard Morton qui lui donna le nom de « phtisie nerveuse » au XVIIe siècle (1689). Ernest-Charles Lasègue, médecin français du XIXe siècle a été l'un des premiers à donner une description psychopathologique de ce qu'il appelait l'« anorexie hystérique ». Dans un premier temps, les spécialistes crurent à un dérèglement de l'hypophyse. Ce n'est qu'à partir des années 1950 qu'on viendra à l'idée d'une origine psychique de l'anorexie mentale acceptant donc que - jusqu'à preuve du contraire - les problèmes physiques associés ne sont que la conséquence de l'arrêt de l'alimentation.

À partir des années 1980, les troubles des conduites alimentaires en psychopathologie ont suscités une attention des spécialistes, notamment pour leur parenté structurelle avec les addictions.

En France, une proposition de loi est présentée pour lutter contre l'anorexie, en 2008[1].

Anorexie mentale [modifier]

L'anorexie mentale est donc un trouble psychique qui se traduit notamment par une perte de poids importante, mais cette dernière est liée à une restriction alimentaire déterminée volontairement même si les causes de ces privations auto-infligées restent inconscientes pour les personnes qui en souffrent. Dans l'anorexie mentale, le patient lutte contre la faim, tandis que dans l'anorexie, il a perdu l'appétit.

Les critères diagnostiques de l'anorexie mentale habituellement retenus sont :

  • Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d'un poids minimum normal pour l'âge et pour la taille (ex., perte de poids conduisant au maintien du poids à moins de 85% du poids attendu, ou incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance conduisant à un poids inférieur à 85% du poids attendu).
  • Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale.
  • Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps (Image du corps), influence excessive du poids ou de la forme corporelle pour le narcissisme ou estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle.

L’anorexie mentale est un trouble des conduites alimentaires qui touche 1 à 2% des femmes. Cette maladie concerne essentiellement les jeunes filles de 12 à 20 ans, mais peut apparaître dès l’âge de 9 ou 10 ans. Les garçons sont pour le moment moins touchés (9 anorexiques sur 10 sont des filles) mais l'évolution des mœurs tend à les rendre plus susceptibles de devenir malades.

Différents types [modifier]

On peut distinguer pour la forme deux types d'anorexie mentale (autre fait qu'on ait admis qu'il existe autant de manières d'être anorexique que de personnes souffrant du trouble) :

  • Type restrictif : pendant l'épisode actuel d'anorexie mentale, le sujet restreint intensément son alimentation et n'a pas, de manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (c.à-d. laxatifs, diurétiques, lavements).
  • Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs : pendant l'épisode actuel d'anorexie mentale, le sujet restreint intensément son alimentation et a, de manière régulière, présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (laxatifs, diurétiques, lavements).

Souvent, ces restrictions s’accompagnent d’activités physiques ou intellectuelles intenses, toujours par peur de grossir. L'anorexie mentale est toujours liée à une psychopathologie et s'accompagne souvent aussi d'anxiété, de dépression, de repli sur soi et parfois de dépendances aux drogues ou à l’alcool. Elle peut prendre une forme explicitement ou implicitement suicidaire.[réf. nécessaire]

Psychopathologie [modifier]

En psychopathologie, on considère l'anorexie mentale comme une conduite addictive. Le lien à l'oralité primaire et/ou secondaire sont évidents et peuvent être compris comme un avatar du complexe d'Oedipe ou de ses précurseurs. La conduite de refus de nourriture peut aussi être vue comme l'évitement d'un processus de mentalisation des identifications primaires et/ou secondaires. C'est un symptôme qui traduit une mauvaise intégration inconsciente de l'image du corps en lien avec les caractères sexuels secondaires, rondeurs féminines de la puberté, etc. pour les jeunes femmes. Le trouble survient souvent dans des contextes familiaux particuliers (faiblesse des repères relatifs à la différence des générations, etc.). La relation à l'objet interne mère est marquée par un refus ou une impossibilité de s'identifier à une femme adulte sexuée. Les mécanismes de défense par la rationalisation, l'intellectualisation et l'ascétisme sont fréquemment au premier plan.

« Etre mince » n’est qu’un prétexte, un support au besoin de maîtriser un univers qui leur semble extrêmement nocif (le jugement des autres est déformé autant en intensité qu’en direction).

Les personnes du corps médical en contact avec des personnes anorexiques ont noté un sentiment fort et systématique de culpabilité obsessionnelle. Dans le cerveau anorexique, l’information « je suis coupable » est liée à une morale qui rejette tout ce qui est « injustice », cela implique qu’en étant coupable, on doit être puni. Et lorsqu’on est puni, on ne doit pas éprouver de plaisir. Le plaisir le plus accessible dans la nature humaine étant issu du besoin primaire alimentaire, s’alimenter devient pour l’anorexique : « inacceptable ».

Le sentiment de culpabilité pourrait venir d’une suite de causes et d’effets mal compris (Divorce, réflexions d’autrui, pratique sexuelle mal vécue, rejet amoureux… / tout peut être source) Faute d’avoir compris la cause du malaise, l’individu se rendrait responsable du « problème ». L’anorexique mélange souvent deux informations : « être présent lors d’un événement » et « être responsable de l’événement ».

Tant que l’anorexique a ce sentiment obsessionnel de culpabilité, la guérison est compromise. Toute psychothérapie qui ne prend pas en compte cette « logique anorexique » amène au taux de rechute important[réf. nécessaire]. Cet échec a le résultat d’alimenter encore plus son sentiment de culpabilité.

Reconstituer la suite mal comprise de causes et d'effets et source de culpabilité, devrait se faire idéalement avec des professionnels de la santé[réf. nécessaire].

Le diagnostic [modifier]

Doit être établi ou confirmé par des spécialistes et tenir compte de l'ensemble du fonctionnement mental, des mécanismes de défense, du type d'angoisses (dépressive, psychotique) et du type de relation d'objet. Des adolescents présentent parfois des conduites alimentaires d'allure anorexique mais qui sont passagers relevant parfois d'attitudes d'identification à des camarades, à des vedettes ou autres mannequins. Lorsque le trouble persiste, il doit faire l'objet de consultations spécialisées et de traitements ad hoc. Il faut être attentif à distinguer ce qui relèverait d'un trouble addictif, borderline ou d'une pathologie psychotique masquée avec parfois des délires d'empoisonnement. En clinique, la frontière entre les deux pôles d'organisation psychopathologique, psychotique et borderline n'est pas toujours simple à distinguer.

Selon les critères actuels du DSM-IV [2] relativement à l’anorexie mentale, toutes les conditions suivantes devraient être respectées :

a) refus de maintenir le poids corporel au-dessus de la normale minimale (moins de 85 % pour l’âge et la taille),

b) peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, malgré une insuffisance pondérale,

c) altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps (dysmorphophobie),

d) influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estimation de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle

e) aménorrhée pendant au moins trois cycles consécutifs chez les femmes menstruées (aménorrhée secondaire)[3].

Complications [modifier]

Sur le plan physique, cette maladie se traduit par une perte de poids. La perte de poids est directement liée à la privation alimentaire. Elle induit ce qu'on appelle une dénutrition[4].

La privation alimentaire entraîne assez vite de nombreux déficits en minéraux, vitamines et autres éléments essentiels. Ceux-ci, ainsi que la perte de poids vont induire des dérèglements voire des dommages sur l’organisme : perte des muscles, chute de tension artérielle, malaise, perte de connaissance, chute des cheveux, anxiété, insomnie, fatigue, sensation de froid permanente, perte de mémoire, aménorrhée (disparition des règles), décalcification, ostéoporose, difficultés relationnelles majeures (perte des amis, conflits familiaux). Les dérèglements physiques peuvent, à terme, menacer la vie de la personne.

L'anxiété et le besoin de maigrir vont être responsable d'une hyperactivité physique.

Traitements [modifier]

Anciennement, le traitement reposait essentiellement sur l'isolement du milieu familial. Mais, faute de preuves scientifiques de son intérêt, il n'est plus pratiqué. L'hospitalisation, lorsqu'elle est nécessaire, a pour objet d'aider à la reprise de poids. Pour ce faire, la (le) malade est idéalement accompagné(e) par une équipe comprenant un médecin, une diététicienne et un(e) psychothérapeute. La prise en charge doit permettre d'engager un travail psychothérapeutique qui vient donner du sens aux symptômes et proposer des solutions. La peur de grossir pourra alors se résorber, voire disparaître. Une prise en charge spécialisée est généralement nécessaire. Elle doit être multi-disciplinaire : médicale, psychothérapeutique et/ou éducative et nutritionnelle. La principale difficulté est le refus du traitement, par peur de prendre du poids et de devenir obèse. Il faut aider la/le patient(e) à prendre conscience qu'il souffre d'une maladie qui peut se soigner.

Le traitement consiste à engager le dialogue avec l’adolescent/e par un travail vers une ré-alimentation et une reprise de poids. Un médecin généraliste assure alors en parallèle, le suivi du poids et de l’état de santé. Dans les cas graves, une hospitalisation est nécessaire : elle permet souvent à la jeune fille de nouer d’autres relations et de développer le sentiment, qui leur est étranger, d’exister par elle-même. Les parents peuvent également être soutenus dans un cadre psychothérapeutique familial.

Dans tous les cas, une approche nutritionnelle est indispensable. Elle permet de réduire la mortalité et d'assurer le traitement de la dénutrition. Des moyens de réalimentation médicaux lourds sont parfois nécessaires.

Le traitement donne très souvent des résultats positifs, tant sur le plan physique que psychologique. Il demande une grande patience aux psychiatres, psychothérapeutes, médecins et pédiatres qui collaborent à la prise en charge. Les rechutes sont la règle, mais après des mois ou des années de lutte commune, l'adolescente, ou l'adulte qu'elle est devenue, pourra s'ouvrir à une plus grande autonomie et à une moindre dépendance à ses conduites alimentaires. On estime que la guérison est obtenue dans environ 50 % des cas et pour un tiers des cas, les malades gardent plus ou moins de troubles alimentaires, un poids trop bas et une peur de grossir très forte. Les rechutes font partie du traitement, si elles sont considérées uniquement comme des échecs cela conduit à un découragement et des abandons. Elles doivent être travaillées et élaborées en psychothérapie pour qu'elle puissent être intégrées comme une étape du traitement. On estime aussi à 20 - 25 % des cas où l’anorexie mentale persiste. De toutes les façons, les traitements sont à envisager sur le moyen ou long terme. On ne se débarrasse pas de ce type de problématique par des traitements miracles. Les troubles des conduites alimentaires mettent à l'épreuve les processus d'adolescence, la pensée, l'action, la sexuation, l'autonomie, etc. Ils remettent aussi en cause les équilibres et les acquis de l'enfance.

On pense qu’environ 10% des anorexiques meurent des suites de leur maladie, soit par dénutrition, soit par suicide. Ce risque de décès, fait de l'anorexie mentale un trouble psychiatrique à prendre au sérieux.

Anorexie des nourrissons [modifier]

Outre les adolescents, l'anorexie peut toucher directement les nourrissons. L'anorexie symptomatique des nouveau-nés est le signe de perturbation fonctionnelle des centres réflexes situés dans le cerveau, et, si l'enfant n'est pas prématuré, cette perturbation est due à des lésions cérébroméningées à la naissance (hémorragie cérébrale, anoxie, par exemple). Dans ce cas, le refus de l'alimentation est évidemment important et tenace, et, par là, se distingue de l'anorexie dite "primitive", où le nouveau-né, hypotonique, ne tire pas ou refuse sein et tétine.

Dès sa naissance, l'enfant se trouve pris dans une relation à la mère qui s'inscrit entre le besoin et la demande. L'objet alimentaire qui satisfait le besoin est aussi objet d'une demande d'amour à la mère nourricière. L'enfant demande à être nourri et aimé dans le même temps ou la mère qui l'aime lui demande aussi d'absorber la nourriture qu'elle prépare pour lui. Dès lors que le désir de l'enfant s'insère entre le besoin et la demande en se fondant sur un manque. Le nourrisson peut être amené à rejeter la nourriture en confondant ainsi nourriture et amour.[5]

Pistes organicistes et hypothèses biologiques [modifier]

De nombreuse hypothèses organicistes sont travaillées depuis des décennies, toutes ne sont plus d'actualité, comme pour toutes les autres psychopathologies, les recherches dans le domaine sont en cours et aucune d'elles ne s'impose actuellement comme pouvant être retenue comme définitive. On doit donc être prudent lorsqu'on en prend connaissance et qu'on les diffuse.

En 1994, a été isolée une hormone sécrétée par les cellules du tissu gras, les adipocytes. Cette hormone, appelée leptine, renseignerait le cerveau sur les réserves en graisse de l'organisme. La leptine est le produit de l'expression du gène obèse (ob). Les mutations de ob induiraient une obésité morbide majeure associée à un diabète gras. La sécrétion de leptine aurait pour action de diminuer les apports alimentaires et de favoriser la perte de poids. Les taux plasmatiques de leptine sont fortement corrélés à la masse grasse mesurée par l'index de masse corporelle. La perte de poids due à la restriction alimentaire serait associée à une diminution des taux plasmatiques de leptine. Il existerait des récepteurs à leptine au niveau du noyau arqué de l'hypothalamus. Une élévation du taux de leptine circulante est détectée par les neurones du noyau arqué. Il s'ensuivrait un ensemble de réponses complexes, humorales, viscéro-motrices et comportementales qui inhiberaient la prise alimentaire.

Un des moyens par lesquels la leptine diminuerait l'apport alimentaire serait la baisse de la valeur appétitive des aliments. La leptine modifierait l'état du circuit méso-limbo-cortical impliqué dans les mécanismes de récompense. La perte de poids résultant d'une restriction alimentaire chronique augmenterait les effets de récompense d'une stimulation de l'hypothalamus latéral et inversement, l'injection de leptine diminuerait l'effet de récompense d'une stimulation de l'hypothalamus latéral chez le rongeur. Ce mécanisme pourrait être utile à l'analyse du phénomène de chronicité de l'anorexie mentale.

Les adipocytes ne sécrèteraient pas seulement de la leptine. Un autre peptide aurait été récemment identifié, l’adiponectine, qui interviendrait dans la régulation du métabolisme glucidique et lipidique. Les taux sanguins d’adiponectine sont abaissés dans l’obésité et augmentés chez les boulimiques à poids normal. Des études épidémiologiques faites chez les jumeaux montrent qu'il existe un héritage partiel des troubles de conduites alimentaires.

  • Pour les jumelles monozygotes, Kendler et col. trouvent  :

- 56 % de concordance dans l'anorexie - 23 % de concordance de la boulimie

  • et pour les jumelles dizygotes :

- 5 % dans l'anorexie - 8,7 % dans la boulimie.

Il existerait donc possiblement une vulnérabilité biologique en partie héréditaire, passant peut-être par le gène codant la leptine ou les autres neuromédiateurs impliqués dans la régulation des conduites alimentaires.

Notes [modifier]

  1. Une proposition de loi et une charte pour lutter contre l'incitation à l'anorexie [archive], article du Monde du 9 avril 2008.
  2. Les critères du DSM-IV relatifs aux troubles de l’alimentation ont été élaborés par le groupe de travail du DSM-IV et par une équipe qui a respecté un processus empirique en trois étapes. Ce processus incluait un examen complet et systématique de la documentation scientifique publiée, une nouvelle analyse des ensembles de données déjà colligées ainsi que de vastes essais en conditions réelles axés sur les issues. Des limites intrinsèques surgissent lorsque ces critères sont appliqués aux enfants.
  3. Bien que la perte de poids soit présente chez certains enfants, chez d’autres, les restrictions alimentaires et la malnutrition peuvent se traduire par un maintien du poids pendant qu’ils devraient être en période de croissance et de développement. Par ailleurs, les critères du DSM-IV excluent les enfants qui n’ont pas encore atteint le taux critique de perte de poids au point de représenter moins de 85 % du poids prévu, mais qui conservent tout de même des comportements alimentaires ou d’exercices très anormaux. De plus, les enfants qui grandissent peu par suite d’une malnutrition peuvent présenter un poids « prévu » faussement faible si la taille restreinte pendant une période de croissance est utilisée pour évaluer ce poids prévu. Ainsi, le recours au critère « moins de 85 % du poids prévu pour l’âge et la taille » pourrait entraîner une sous-évaluation de la gravité du faible poids chez les enfants plus jeunes.
  4. http://www.autrement.asso.fr [archive] rubrique "pour les patients" onglet "anorexie boulimie" page "prendre conscience de la dénutrition"
  5. « C'est l'enfant que l'on nourrit avec le plus d'amour, qui refuse la nourriture et joue de son refus comme d'un désir". » Jacques Lacan


03/12/2008
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